Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH BHYT BHTN (mẫu TK1-TS)

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH BHYT BHTN (mẫu TK1-TS) theo hướng dẫn mới nhất như sau:

,nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn,, Mẫu: TK1-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH

 ngày 09/9/2015của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


TỜ KHAI
CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………………………………………………………

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………………..

[02]. Số định danh: ………………………………………………………………………..

[03]. Ngày tháng năm sinh: …………[04]. Giới tính: ………….[05]. Quốc tịch………..

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) ……………………….………

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………..………………………………

[06.3]. Tỉnh (thành phố) …………………..……………………….……………………

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ……………………………………………………

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…………..………….…

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) ..……..……………… [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) .………..…………… [08.4].Tỉnh (thành phố) ……………………….…

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .……………..………….…

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) ..……..……………… [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) .………..…………… [09.4].Tỉnh (thành phố) ……………………….…

[10]. Mức tiền đóng: ……………………[11]. Phương thức đóng: …….……………

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………………

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

[14]. Tài liệu kèm theo: …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

[15]. Số tài khoản: ………………………………………………………………….….….

[15.1]. Ngân hàng: ………………………………………………………………….….….

[15.2]. Chi nhánh, phòng giao dịch: ………………………………………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

(đơn vị chỉ phải xác nhận khi người tham gia thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

………., ngày ……. tháng ……. năm ………..

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Tải mẫu tờ khai TK1-TS: Mẫu tờ khai tk1-ts

Tham khảo cách điền vào các chỉ tiêu ở trên:  Hướng dẫn lập tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

 

Lưu ý: Khi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì bệnh viện đăng ký phải cấp được thẻ BHYT, xem chi tiết ở bài hướng dẫn điền chỉ tiêu.

Khi điền vào xong thì người lao động ký và ghi họ tên sau đó nộp lại cho đơn vị. Đơn vị tiến hành đóng dấu và kẹp chung với bộ hồ sơ

Comments

Contact Me on Zalo